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ʱ䣺 2019-11-04

  临床诊断与思维 CTM_医学_高等教育_教育专区。临床诊断与思维 程天明 南方医科大学南方医院消化内科 一、什么叫诊断 现代汉语词典:在检查病人的症 状之后,判断病人的病症及其发展 情况,就称为诊断。 我们认为:诊断就是把问诊、查体、 辅助检查所

  临床诊断与思维 程天明 南方医科大学南方医院消化内科 一、什么叫诊断 现代汉语词典:在检查病人的症 状之后,判断病人的病症及其发展 情况,就称为诊断。 我们认为:诊断就是把问诊、查体、 辅助检查所得的资料经过分析、综 合、推理和判断,作出合乎客观实际 的结论。 一个好的诊断者必须同时具有以下几条: 1.具有良好的物理诊断基本功 2.熟悉各类 先进仪器 3.具有较高的求证取材技巧 二、诊断的三个步骤 第一步 第二步 第三步 收集资料 分析综合 提出初诊 反复实践 验证诊断 (一)收集资料 ?收集资料是诊断中最基本的一步。 真实性 特 别 注 意 系统性 全面性 先进性 1 线岁, 反复发作性右上腹绞痛 半年,本次发作半小时 ,在当地诊断胆石症, 已行“阿托品”注射, 效果不佳,现不发热, 无黄疸,腹软,右上腹 明显压痛,莫非氏征阳 性。 ?医师的记录要真实 可靠。 ?在充分信任病人的 前提下,注意个别 病人弄虚作假。 胆 道 的 解 剖 示 意 图 2 系统性 ?主要指所就诊 疾病的起因、 发展、演变以 及诊治经过。 系统性是疾病 发展的一条纵 线天入院,血色 素正常,结肠镜 检查未见异常。 3 全面性 病例:患者男,50岁,平素健康,因 发热2周,体温可达39℃,加重伴皮肤 、巩膜黄染1周而转我院。查体:皮肤 、巩膜重度黄染,未见蜘蛛痣,出血 点,心肺(-),腹软,肝肋下2cm, 腹水征(+)。辅助检查:血WBC 8.6 G/L。胸片未见明显异常。B超示肝大 、少量腹水。 这是否肝硬化并原发性腹膜炎?是否 胆石症并胆道感染?收集的资料有什 么遗漏? ?除了本次就 诊疾病、本 系统疾病外, 其他一些重 要的诊断线 索也不能放 过。 恙 虫 病 焦 痂 4 先进性 病例:患者女性,40 岁,发现肝大一周, 当地CT示肝右叶肝癌 ,但AFP(-),为进 一步明确诊断来我院 诊治。 ?先进的检查 仪器选用得 当往往能立 即得出正确 的诊断。 1.CT平扫、增强 2.MRI T1加权 T2加权 2.MRI 冠状位 、 造 影 、 栓 塞 3.DSA 注意各项检 查的关系 临床检 验、仪 器检查 细胞学 、病理 学检查 (二)分析综合,提出初诊 ?年青医生要先熟练套用常用诊断方法,逐 渐归纳总结自己独特的诊断方法。 常 用 的 诊 断 方 法 直接诊断法 比较分析诊断法 逻辑分析诊断法 试验治疗诊断法 1 直接诊断法 常用的直接诊断法 可诊断的疾病有: 上感、急性胃肠炎 、急性心肌梗塞、 大叶性肺炎、脚气 等。 ?对一些比较简单 的疾病,六合通心水论坛84448882020年4月河北省高等教育自抓住重 点再做1~2项辅 助检查即可确诊, 称直接诊断法。 2 比较分析诊断法 ?适用于病情复杂,临床特点不明显的 病例。 病例:张某某,男,33岁,持续高热20天,伴腹 痛、血便2天。查体:T40℃,P100次/分,无黄 染、出血点,浅表淋巴结无肿大,心肺未见异 常。腹软,脐周轻压痛,肝脏未触及,脾大, 肋下1cm,腹水征阴性。 ?辅助检查:血常规:WBC 4.3g/L, N 60-72%, E 4%, Hb 100g/L, plt 80g/L, ESR 68mm/h, 抗DNA抗体(-), RF(-),OT试验 1:2000 (-), 肥达氏反应(-)。 X片:胸部、腹部平片正常,B超示肝脾稍大, 胃镜示慢性浅表性胃炎,肠镜:回盲部、升结 肠有多个不规则溃疡。 ?本例临床特点: 1.中年男性。 2.持续高热(20天) 3.脐周隐痛及有压痛 4.下消化道出血 5.血沉快,三系减少 6.肠道多发性溃疡 肠镜表现 ?根据以上临床特点,可能的疾病有: 1.肠伤寒 2.肠结核 3.Crohn病 4.阿米巴肠病 5.白塞病 6.肠恶性淋巴瘤 除了以上疾病,还 可是:恶性组织细 胞病(肠型),需 要补充骨穿及皮肤 结节活检。 ?先列出临床特点,然后将可能的疾病逐 一进行比较,再补充重要的辅助检查, 并达到确诊的目的,称比较分析诊断法。 3 逻辑推理诊断法 ?病例举例:患者女,53岁, 因消瘦、多饮、多尿半年, 病人糖尿病诊 断明确 加重1周而入院。查体:巩膜 无黄染,腹软,左上腹可触 及一鸭蛋大包块,表面光滑, 中等硬度,无触痛,不活动, 腹块和糖尿病 有轻微搏动感,无血管杂音。 有无关系 血糖 18 m mol/L,尿糖(+ +++)。 追问病史 追问病史:病人于5 Add Your Title 年前曾因右上腹剧 痛伴黄疸、发热, 上腹部压痛反跳痛 而诊为胆石症,经 住院治疗一个月而 逐渐好转。 提出假说 胆总管结石病史,胆 石下坠致胰管开口阻 塞→胆源性胰腺炎→ 胰腺自溶坏死→ A.急性胰腺炎, 胰腺假性囊肿 B.糖尿病 1.胆胰共同通道图片 胆 石 症 的 照 片 2. ERCP 胰 腺 的 肿 胀 、 坏 死 3. 囊 肿胰 形腺 成的 肿 胀 坏 死 及 假 性 3. 4 试验治疗诊断法 查体:T38℃。有右侧中等量胸腔 积液体征。肝大肋下3cm,剑突下 4cm,质Ⅲ度硬,轻压痛,肝区叩痛 (+)。辅检:WBC12.8G/L, N72%, AFP(-), GGT(-),大便OB(-)。 B超:肝大,肝内占位病变,肝癌 液化。肝动脉造影:(1)肝脓肿 (2)肝内新生物,考虑肝癌。肝 扫描:肝内占位病变,性质难以确 定。 ?病例:患者男, 因发热、右上腹 痛一月而入院。 一月前在当地诊 为急性胆囊炎, 予以青霉素、头 孢拉定治疗无效, 并出现右上腹及 剑突下肿块而转 南方医院。 CT片不典型肝脓肿 典型肝脓肿 试验诊断法应用原则 ?良、恶性病诊断不清时,按良性病治疗 ?所疑疾病危急,不治可能危及生命时 ?试验治疗的方法对病人无致命性打击 ?被试验治疗的疾病必须是效果确切的 (三)、反复实践,验证诊断 ?许多疾病是复杂的,可变化的, ?故初步诊断≠正确诊断, ?上级医师的结论也≠正确诊断, ?如有新的证据要及时修正诊断。 ?病例 患者,男,56岁,因发热,肝区痛伴右上 腹包块10天而入院。www.104078.com!查体:T38℃,肝大 肋下4cm,剑突下5cm,质Ⅲ度硬,触痛明 显,肝区叩击痛(+),肝区无血管杂音 及摩擦音。B超示肝内有3个液性暗区,内 可见漂浮物,WBC18.5G/L,N80%。 ?初诊:急性肝脓肿,细菌性?阿米巴性? ?治疗 予灭滴灵及抗生素治疗,效果不佳。一周 后剑突下隆起一5×5cm包块,再查B超仍 诊为“肝脓肿”,但局部穿刺抽出血性液 体,临床考虑为肝癌液化坏死。再查证据, 2天后发现在左上腹壁有一0.5 ×0.7cm硬 节,活检病理为“转移性腺癌,符合肝细胞 癌转移”。 肝癌液化CT片 验证诊断时的注意点: ?注意病情的发展变化; ?遇到与现诊断不符时要查找新证据; ?不能有私心、顾面子而不愿纠正诊断。 三、确定诊断时的注意事项 (一)首先考虑常见病、多发病 1.注意其中临床表现不典型 的病例; 2.确定少见病必须证据明确。 (二)原则上应该是一元病论 ?慢性肝炎→肝硬化 但老年人、慢性病、常 食管静脉曲张破裂 见病也常可数病并存。 肝性脑病 如十二指肠球部溃疡 原发性腹膜炎 高血压病 慢支肺气肿 肝肾综合征 上呼吸道感染 原发性肝癌 (三)不要轻易下功能性疾病的诊断 ?有些疾病本身即有神经衰弱的表现; ?有些疾病症状明显,但体征不明显; ?有些疾病辅检不敏感或我们辅检仪器不 先进而漏诊。 EUS-FNA提插方法及注意事项 EUS-FNA提插方法 液基细胞学检查 病理学检查 超声内镜下放射性粒子植入 放射性粒子植入后1月 ?具有神经衰弱的疾病有: 肝吸虫病 阿米巴病 结核病 甲亢 肿瘤 慢性肝炎肝硬化 糖尿病等 (四)急危重症要及时下一能指导抢救的诊断 ?如,大出血、急性中毒等 Dieulafoy溃疡出血 钛夹止血后 (五)某些疾病的诊断需及时上报或请指定的 医疗部门复诊 ?如鼠疫、霍乱、非典、艾滋病、尘肺、 铅中毒。 四、诊断的基本内容 ?如 慢性乙型病毒 性肝炎 乙肝后肝硬化失代 偿期 食管静脉曲张破裂 大出血 急性失血性休克 急性失血性贫血 (中度) 肝性脑病Ⅲ期 1 2 3 病 生 ( 功 能 ) 诊 断 4 并 发 症 的 诊 断 病 因 诊 断 病 解 诊 断


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